经纬行研 | 千呼万唤始出来-KRAS靶向疗法进展沿革（上）

对RAS的研究可以追溯到1964年，Jennifer Harvey从身患白血病的大鼠当中采集的鼠类白血病病毒在新出生的鼠类中导致了肉瘤的发生。自此之后，科学家先后在肉瘤中发现了三种不同的逆转录病毒（之后的研究发现这三种病毒都带有RAS基因）：1967年，科学家通过在Wister-Furth大鼠上连续传代鼠类的白血病病毒获得了Kirsten-MSV病毒；BALB- MSV于1974年从BALB/c白血病小鼠中分离出来；1978年从培养的大鼠细胞中，产生了大鼠肉瘤病毒的Rasheed株型。

1975年，Ed Scolnick和他的助手惊奇的发现Ha-MSV和Ki-MSV带有大鼠的细胞序列，随后由于分子克隆技术的发展，人们发现Ha-MSV和Ki-MSV可以在细菌中进行无限制的传代。紧接着，人们就发现Ha-MSV和Ki-MSV病毒是一个三部分构成的重组序列：1）可以复制的逆转录病毒部分（给予它传染性）；2）30S RNA；3）大鼠的细胞基因（在Ha-MSV中是HRAS基因，在Ki-MSV中是KRAS基因）。1982年，Robert Weinberg, Michael Wigler和Mariano Barbacid首次在人类膀胱癌细胞T24/EJ中发现了KRAS基因，随后在1983年RAS家族的第三个成员NRAS也被报导，这使得RAS成为第一个发线的人类肿瘤基因（oncogene）。

2.1 RAS结构与功能

RAS是在所有动物细胞谱系和器官中表达的广谱相关蛋白家族，属于small GTPase，并参与细胞内众多的信号转导。当RAS被传入信号“打开”时，它随后激活其他蛋白质，最终影响涉及细胞生长，分化和存活的基因。RAS基因的突变可能导致永久激活的RAS蛋白的产生。结果上来看，即使在没有输入信号的情况下，这也可能导致细胞内部过度激活的信号产生，使得细胞过度分化和增长。

图1 RAS家族蛋白结构

RAS蛋白有三个主要的结构域：G结构域、C末端和C末端的CAAX box。G结构域是一个高度保守的结构域，包含switch I和switch II两个口袋，主要负责GDP和GTP的交换。RAS蛋白与GDP和GTP都具有很强的亲和力，可在细胞之间来回接触GDP（非活化状态）和GTP （活化状态） ，起到了“分子开关”的作用。在与GTP结合后，RAS蛋白将细胞间的信号从细胞膜传输到细胞核，导致转录因子的激活，从而调控细胞的生长和分化。与G结构域的高度保守序列不同，包括CAAX box在内的C末端在RAS家族中有显著的差异，是RAS蛋白翻译后修饰的作用区域，也是RAS各家族成员不同功能的由来。

2.2 RAS信号通路

RAS信号通路是从上游的受体和配体结合时开始的，例如一种常见的上游受体就是酪氨酸激酶受体。在这里我们以一个常见的上游途径举例：表皮生长因子（EGF）与其受体（EGFR）的结合。游离在细胞间的细胞生长因子EGF特异性的与其受体EGFR结合，一旦结合发生后，EGFR会进行二聚化，紧接着二聚体的EGFR自磷酸化从而激活自己。磷酸化后的EGFR会招募SOS蛋白来到质膜上与自己结合，可是由于SOS蛋白（son of sevenless）结构域与EGFR结构域不匹配，这就需要接头蛋白的帮助（注：接头蛋白类似于转化插头）。接头蛋白Grb2（生长因子受体结合蛋2）会结合EGFR和SOS形成复合体。一旦SOS被吸收到细胞膜上，它就具有鸟苷酸交换因子（Guanine nucleotide exchange factors, GEFs）的能力（如图2），将与RAS结合的GDP交换出来，从而允许RAS与活化的GTP的相互作用。当GTP与RAS结合之后，这就导致了RAS蛋白G结构域的改变，从而激活了RAS。值得注意的是，GTP与GDP的变化是双向的，GTP水解成GDP就会使RAS失活。从本质上来说，RAS本身就属于small GTPase（GTP水解酶）家族，但是RAS蛋白的GTPase活性非常低，正常情况下并不会分解GTP。但有一种蛋白，GTPase激活蛋白（GTPase-activating proteins, GAPs），可以进一步刺激其固有的GTPase活性，将GTP分解成GDP，如p120-GAP和NF1（神经纤维蛋白）。由于GTP的水解使RAS处于非激活状态，并可防止其持续激活，所以GAP是一类典型的肿瘤抑制基因。所以从机理上来说，对RAS-GAP的抑制将持续地激活RAS及其下游通路，最后导致恶性肿瘤的产生。

图2 RAS-GDP与RAS-GTP的转换

激活的RAS有许多下游蛋白（效应分子），包括RAF和PI3K。RAF家族是被研究最多的RAS下游蛋白，同时也在人类癌症发生中扮演着重要角色。GTP与RAS的结合会招募RAF到细胞膜上，在RAS的作用下，RAF紧接着发生二聚化和磷酸化。此后活化的RAF会进一步活化MEK，MEK会活化ERK。第二个被广泛研究的Ras下游蛋白是PI3K，PI3K被多种机制激活，通路较为复杂（具体见图3）。

图3 KRAS影响的信号通路

2.3 RAS基因在肿瘤中的突变

由于RAS家族在众多信号通路的中心位置，加上RAS蛋白和大鼠肉瘤的紧密关系，使得RAS是人类癌症中最常出现突变的致癌基因，目前在多种人类癌症中都发现了RAS基因的突变（表1）。

表1 RAS基因在各个肿瘤中的突变频率

而KRAS是RAS家族中最常出现突变的家族亚型，KRAS的各种突变形式根据不同密码子的突变分为三大类：G12（12号密码子的突变），G13（13号密码子的突变），和Q61（61号密码子的突变）。

表2 KRAS在各种肿瘤中的突变频率

KRAS突变可能与EGFR的治疗效果有一定相关性。在KRAS的激活突变患者中，针对EGFR的靶向治疗药，例如：西妥昔、易瑞沙等，他们的治疗效果受到严重影响。

结直肠癌的抗肿瘤血管生成药物作用靶点为“VEGF-VEGFR” 轴。De Roock等对西妥昔单抗联合化疗治疗失败的mCRC（转移性结直肠癌）患者的肿瘤标本进行了大规模的分析，结果显示，40%的标本存在KRAS突变，多数在12或13号密码子（外显子2），2.1%在密码子61（外显子3），2%在密码146（外显子4）；NRAS突变发生在2.6%的标本中，多数在密码子61，且与KRAS突变相互排斥。与单独化疗组相比，化疗联合西妥昔单抗组NRAS突变者有效率（Responsive Rate）明显降低，PFS及OS同时降低，但差异不具有统计学意义。西妥昔单抗联合FOLFOX（联合组）对比FOLFOX（对照组）一线治疗mCRC患者的Ⅱ期随机临床研究结果显示：42%患者可检出KRAS突变，对KRAS野生型患者，联合组RR比对照组高（61%对37%，P＝0.011)，且疾病进展（PD）风险降低43%（P＝0.016），差异具有统计学意义；对KRAS突变型患者，联合组RR和PFS均劣于对照组，提示KRAS突变的mCRC患者不适合接受西妥昔单抗治疗。在RAS野生型mCRC患者中，联合组（帕尼单抗联合 FOLFOX）较对照组（单用FOLFOX）中位OS值延长5.6个月（25.8对20.2个月，P＝0.009）；而RAS突变型患者，联合组较对照组OS、PFS或RR差异均无统计学意义。

在肺腺癌中，Pao等发现在接受吉非替尼和厄洛替尼治疗的晚期非小细胞肺癌患者，8/38（24%）的EGFR TKI治疗失败患者KRAS存在突变,而EGFR TKI有效患者没有KRAS突变0/21（0%）。22位EGFR TKI治疗有效患者中，17位有EGFR基因突变，38位耐药患者均未发现EGFR 基因突变，结果认为KRAS突变可提示EGFR TKI治疗无效。

在肝癌中，深圳市第三人民医院报导了在该院接受诊治的126例肝癌患者中检出KRAS基因突变者15例，其中伴肝外转移的KRAS基因突变率是24.2%（15/62），但无肝外转移的突变率是0.0%（0/64）；伴肝外转移患者的KRAS基因突变率显著高于无肝外转移患者的KRAS基因突变率，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示KRAS基因突变和肝癌伴肝外转移存在显著相关性；126例患者中均无BRAF基因突变检出。

1）由于KRAS蛋白表面没有合适的小分子抑制剂结合口袋，最适合的RAS蛋白表面的结合口袋是GDP/GTP的结合口袋，可是偏偏这个口袋并不适合作为抑制剂的结合口袋，主要是因为在细胞内部的GDP/GTP浓度太高了，加上KRAS与GDP/GTP的超强亲和力，制作一款小分子能与GDP/GTP竞争非常难，导致靶向KRAS的小分子40年里都没有突破。

2）由于KRAS在细胞内的“中心”地位，KRAS对整体细胞的影响非常大。故我们需要一款小分子抑制剂，在抑制KRAS突变体的同时，尽量减少对正常KRAS蛋白的影响。

3）KRAS与该家族的另外两个基因HRAS和NRAS之间的同源性高达85%。所以小分子KRAS抑制剂的开发需要针对KRAS的特异性区域，从而减少药物毒性。

4）间接靶向KRAS的策略也是困难重重。

对于直接的KRAS抑制剂，最初的研究尝试通过竞争性抑制GTP与KRAS结合来抑制KRAS活性，但由于KRAS蛋白结构的特殊性，直接抑制KRAS基因存在着种种困难。成药之路虽然漫漫而修远，但行远必至，随着新结合位点的发现、抑制剂的优化、信号通路研究的深入等策略的提出，目前新的开发策略多路并进，百家争鸣。

从策略分类来看，总体可分为直接抑制突变的KRAS、间接靶向KRAS效应信号通路、改变膜定位、作用于合成致死靶点等方向。

2.1直接抑制突变的KRAS

在2013年Ostream等发现了KRAS G12C的不可逆变构抑制剂，该化合物可直接与KRAS上的变构口袋S-II P (switch-II pocket)结合，逆转KRAS G12C对GDP和GTP的亲和性，使得KRAS G12C更易与GDP结合，促使KRAS失活。KRAS G12C突变体上的结合“口袋”的发现开启了其共价小分子抑制剂研发的新时代。其中安进公司推出的AMG51是首个公布临床试验数据的KRAS G12C抑制剂，目前已经获得美国FDA批准用于治疗非小细胞肺癌（NSCLC）以及结直肠癌。Mirati公司研发的 KRAS G12C抑制剂MRTX849在临床试验中也表现出良好的抗肿瘤活性。Wellspring公司研发的喹唑啉类新母核抑制剂ARS-1620，其对KRAS G12C显示出较好的活性以及选择性，可快速使肿瘤消退，具有极大的开发潜力。2019年5月，Wellspring公司宣布美国FDA批准了ARS-3248的临床新药研究的申请，强生公司将对其进行I期临床试验。目前，正在开发的新型KRAS G12C抑制剂还包括Eli Lilly公司的LY3499446，Pfizer四氢喹唑啉衍生物（US 20190248767A1）和AstraZeneca的四环化合物（WO 2019110751A1）等等。三者中进展最快的是LY3499446，其临床一期实验（NCT 04165031）目前已在澳洲和美国展开。Revolution Medicine在2020年1月的AACR-IASLC会议中披露了一种新型三复合物抑制剂RM007对GTP-结合模式的KRAS G12C进行抑制。它克服了RTK介导的逃逸机制，并在NSCLC的临床前模型中推动了肿瘤的消退，现在可以将其归为第二代KRAS G12C抑制剂。

除以上KRAS G12C小分子抑制剂外，其他KRAS突变亚型如KRAS G12D、KRAS G12V等在肿瘤的发展中也起重要作用，比如Mirati还有一款KRAS抑制剂用于抑制KRAS G12D突变体。

2.2通过蛋白间接靶向抑制KRAS

直接抑制KRAS基因之路困难重重，间接靶向KRAS则成为了更为现实的方法，通过靶向调节KRAS活性的蛋白来实现间接抑制KRAS，这其中包括影响KRAS活性的蛋白、效应因子、热休克蛋白疗法等RAS-GDP与RAS-GTP的转换需要GEFs的参与，如SOS蛋白等。特异性SOS1抑制剂可与SOS1蛋白结合来抑制所有KRAS突变亚型的活性。Leshchiner等发现，SAH-SOS1 (stabilized alpha helices of son of sevenless 1)肽是具有高亲和性的KRAS结合配体，可以靶向作用于KRAS上的SOS1结合口袋，破坏SOS1与KRAS的相互作用，在野生型和多种KRAS突变类型中均起作用。勃林格殷格翰推出的一种SOS1抑制剂BI1701963，在临床前研究中与MEK抑制剂联用，能够显著影响KRAS信号传导，并通过互补作用机制提高抗肿瘤活性，其单药应用及与MEK抑制剂曲美替尼联合应用已进入临床研究，有望进一步提高疗效。

非受体蛋白酪氨酸激酶2（Srchomology phosphortyrosyl phosphatase 2，SHP2），是由PTPN11基所编码的一种蛋白酪氨酸磷酸酶，对KRAS突变肿瘤在体内的生长有一定作用，因此据推测SHP2可能成为KRAS突变肿瘤的关键性治疗靶点。诺华公司的SHP2抑制剂SHP099与MEK抑制剂联用能有效抵抗MEK抑制剂耐药。Ruess等发现，SHP2对于MEK抑制剂的耐药形成具有关键作用，SHP2与MEK抑制剂合用靶向KRAS突变肿瘤具有协同效果，使PDAC与NSCLC的小鼠源性和人源性移植物模型中肿瘤的生长得到了控制。诺华和revolution medicine公司都有SHP2抑制剂处于临床开发阶段。诺华也将与Mirati合作，研究其开发的SHP2抑制剂TNO155与MRTX849的联用效果。

另外，热休克蛋白90（Heat Shock Protein 90, HSP90）是一种保守且有高度活性的蛋白，作为分子伴侣，可稳定肿瘤发病通路中重要信号转导因子的蛋白构象以及保护其不被蛋白酶体降解。在肿瘤细胞中HSP90活性高于正常细胞，这使得HSP90成为有前景的抗肿瘤药物靶点。小鼠肿瘤模型数据显示，抑制HSP90的活性可以对NSCLC起到治疗效果。AUY922是一种高效的、ATP竞争性的HSP90抑制剂，体内外实验均证明其能抑制肿瘤生长，最新的II期临床试验结果表明，AUY922在NSCLC患者中是有效的。

2.3间接调控靶向KRAS效应信号和通路

除了通过蛋白间接靶向抑制KRAS活性的蛋白，设计针对KRAS下游信号通路的靶向药物同样也是研究者们的努力方向。但对于RAS而言，至少有11种不同的下游效应信号途径，因此对靶向效应因子的选择以及其抑制机制选择则是关键。目前主要的两种效应通路为RAF-MEK-ERK（促分裂蛋白激酶MAPK信号途径）以及PI3K-AKT-mTOR途径。

BRAF是一种丝氨酸/苏氨酸激酶，是MAPK途径中的第1个激酶，被与GTP结合的KRAS蛋白募集到质膜并激活后，活化下游效应因子。有证据表明单用达拉非尼对BARFV600突变型NSCLC有效，但单用RAF激酶抑制剂在KRAS突变的细胞系中表现不佳。因为根据MAPK悖论（反向激活），抑制BRAF会诱导ERK磷酸化，导致KRAS突变患者耐药。Sanclemente等研究发现，CRAF在KRAS突变的肺癌中起关键作用，在KRAS/Trp53突变的晚期肺腺癌中，消融CRAF使肿瘤消退，且不会抑制MAPK通路，能够减少毒性，而消融BRAF则无明显作用，说明CRAF是具有潜力的治疗靶点。新一代的RAF抑制剂包括LY3009120和PLX8394，是广谱型RAF抑制剂。

MEK是KRAS和BRAF的下游信号，是MAPK信号级联的下游效应因子。活化的RAF将磷酸化双特异性激酶MEK1和MEK2的丝氨酸/苏氨酸残基，激活MEK，进而激活丝氨酸/苏氨酸激酶ERK，从而激活转录因子，促进细胞增殖。临床前期研究和动物实验表明司美替尼可抑制BRAF和KRAS突变的肿瘤生长。MEK抑制剂曲美替尼是另一种口服的选择性MEK1/MEK2抑制剂，能够有效抑制MEK1和MEK2，从而抑制ERK1/2磷酸化，起到抑制肿瘤生长的作用，但MEK抑制剂同样存在耐药的问题。

PI3K-AKT-mTOR信号通路通常能独立于RAF-MEK-ERK信号通路而促进肿瘤细胞生长。依赖于RAF-MEK-ERK信号存活的KRAS突变型肿瘤，被称为KRAS突变依赖型肿瘤，而部分肿瘤细胞可以通过其他信号通路继续生存，为KRAS突变非依赖型肿瘤。对于KRAS突变非依赖型肿瘤，共抑制MEK和PI3K能够产生显著的协同效果。新型PI3K抑制剂（如BKM120、GDC0941和XL147）在PI3K CA突变的晚期NSCLC患者中进行Ⅱ期临床试验（NCT01297491、NCT01493843）的结果显示，单独使用PI3K抑制剂治疗KRAS突变肿瘤的效果不佳。基于之前的研究，研究人员认为同时抑制PI3K/AKT/mTOR和BRAF/MEK/ERK两条通路可能是更可行的策略。实验证明，这是完全阻断KRAS信号传导的一种有效方法。目前，PI3K联合MEK或mTOR抑制剂用于晚期实体肿瘤的Ⅰ期试验尚在进行。一项Ⅰ期临床试验的结果显示，在同时接受司美替尼和AKT抑制剂MK-2206联合治疗的患者中，23%的NSCLC患者得到了有效的治疗，表明双药联合具有增效作用。此外，mTOR抑制剂Panobinostat与吉非替尼联用，靶向作用于TAZ（tafazzin），可有效防止KRAS 突变肿瘤对吉非替尼产生耐药。

除了上述两种途径，研究人员还发现用JAK抑制剂Ruxolitinib抑制JAK活性，降低STAT3的磷酸化水平，能提高肿瘤对MEK抑制剂的敏感性。在 KRAS突变的胰腺癌患者中，同时抑制MEK-ERK和STAT3，往往能表现出更好的疗效。最新的Ⅱ期研究结果显示，Ruxolitinib（15 mg，bid）与Pemetrexed/顺铂联合使用，可作为Ⅲb/Ⅳ期或复发型非鳞状NSCLC的一线治疗方案。

2.4改变膜定位

KRAS作为一种分子开关，定位于细胞膜，调节细胞内下游信号网络。KRAS的膜定位由多种酶调节，如法尼基转移酶（farnesyltransferase）、香叶基转移酶、RAS转换酶1（RAS converting enzyme 1，RCE1）、异戊烯半胱氨酸羧基甲基转移酶抗体（isoprenylcystein carboxyl methyltransferase，ICMT）等。与KRAS蛋白相比，法尼基转移酶更适合成为药物靶点。

两种法尼基化结合伴侣，即磷酸二酯酶-6δ（phosphodiesterase-6δ，PDE6δ）和半乳糖凝集素-3，被发现参与KRAS法尼基化过程，已成为KRAS基因突变治疗的新靶点。PDE6δ抑制剂，即苯并咪唑衍生物Deltarasin1，可破坏KRAS与PDE6δ的相互作用，使得KRAS无法位于细胞膜。第二代的PDE6δ抑制剂具有更低的毒性和更高的选择性，能够更有效地抑制KRAS突变肿瘤。但PDE6δ会与多少种法尼基化蛋白相互作用目前并不明确，这可能会使PDE6δ抑制剂对目标KRAS蛋白缺乏足够的选择性。

2.5作用于合成致死位点

KRAS突变使癌细胞的生长依赖于其他协同基因的共同作用，抑制这些协同致死基因是杀伤肿瘤细胞的有效方法。Kumar等发现GATA结合蛋白2（GATA binding protein 2，GATA-2）是KRAS突变的关键基因蛋白。Costa-Cabral等发现细胞周期蛋白依赖性激酶 1（cyclin dependent kinase 1，CDK1）是KRAS突变肿瘤细胞的协同致死基因蛋白，利用CDK抑制剂AZD5483处理KRAS突变的肿瘤细胞，可将细胞阻滞于G0/G1期。同样，CDK4也具有协同致死作用。在KRAS突变的NSCLC的临床前模型，CDK4/6抑制剂Palbociclib与曲美替尼联用具有一定的疗效。

2.6免疫疗法

免疫治疗具有良好的应用前景，24%~55%的KRAS突变型肺腺的肿瘤细胞表达PD-L1，KRAS/TP53共突变肿瘤高表达PD-L1，而KRAS/STK11共突变的肺腺癌低表达PD-L1，易产生原发耐药。研究发现，PD-1阻断免疫治疗法对TP53/ KRAS双突变的患者有更好的治疗效果。KRAS突变与TP53突变被提出作为生物标志物来预测阻断PD-1/PD-L1的临床效果。进一步研究显示，免疫治疗对KRAS/LKB1突变的患者无效，与募集中性粒细胞和阻断T细胞的炎性细胞因子显著增加有关。PD-L1抑制剂与细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-2，CTLA-4）抑制剂合用能够在NSCLC中起效。

2.7代谢疗法

KRAS突变肿瘤细胞的代谢通路常常被重新编码，使其能为肿瘤生长提供大量能量，故靶向KRAS突变介导的代谢功能也是治疗KRAS突变肿瘤的策略之一。

PDA中，KRAS突变能通过增加自噬的方式，由溶酶体介导产生细胞降解产物以维持代谢。既往研究证实，KRAS主要通过RAF-MEK-ERK通路调控糖代谢。Bryant等发现，ERK抑制剂能够抑制糖酵解和线粒体活性，这使得肿瘤细胞更依赖自噬过程，利用这种依赖性，同时使用RAF-MEK-ERK通路抑制剂和自噬抑制剂羟化氯喹（hydroxychloroquine），能够增强肿瘤细胞对羟化氯喹的反应性，由此推测合用多种代谢通路抑制剂可以提高疗效。

近年来，多种与KRAS突变通路相关的激酶被发现，可能成为有潜力的治疗靶点。KRAS突变依赖性肿瘤在体内和体外的生长与生存需要糖原合成酶激酶3（glycogen synthase kinase 3，GSK3）的参与，而KRAS突变非依赖性肿瘤则不然。抑制GSK3的底物，能抑制c-Myc上的T-58和β-catenin上的S33/S37/T41位点的磷酸化，从而上调c-Myc与β-catenin的水平，而c-Myc与β-catenin能够增加GSK3抑制剂SB-732881-H（SB）的抗肿瘤活性，进而抑制肿瘤生长。更有临床意义的是，GSK3抑制剂能够抑制G12D、G12V和G12C型KRAS突变的人源肿瘤异种移植模型在体内的生长，移植物来源于对化疗、放疗均不敏感的胰腺癌患者，这给KRAS依赖性肿瘤的治疗提供了新思路。

极光激酶A（aurora kinase A，AURKA），是一种丝氨酸/苏氨酸激酶，常在KRAS突变的消化道恶性肿瘤中过表达，在磷酸化核糖体蛋白S6激酶（ribosomal protein S6 kinase B1，RPS6KB1）上起关键作用，应用AURKA抑制剂Alisertib能够抑制RPS6KB1活化，从而抑制KRAS突变的胃肠道肿瘤细胞的增殖，这为KRAS突变的消化道肿瘤提供了可行的治疗方案。在PDAC中，1α-磷脂酰肌醇-4-磷酸-5-激酶（phosphatidylinositol 4-phosphate 5-kinase type-1α，PIP5K1A）直接与KRAS的特定区域结合，为PI3K提供PIP2促进KRAS信号通路激活，消除PIP5K1A能够抑制肿瘤增殖，并能提高胰腺肿瘤细胞系对MAPK抑制剂的敏感性，说明抑制PIP5K1A可能成为抑制KRAS的有效策略。在肺腺癌中，KRAS信号的通路激活需要解整合素金属蛋白酶17（metallopeptidase domain 17，ADAM17），ADAM17激活IL-6R，进一步激活ERK1/2-MAPK通路，故靶向抑制ADAM17-sIL-6R轴，在人源性移植物中可抑制肿瘤生长，是治疗肺腺癌的新策略。

2.8 RNAi疗法

外泌体为细胞分泌的细胞外囊泡，其可递送RNA干扰（RNA interference，RNAi）药物，在体内迁移并进入癌细胞。用经过基因修饰的外泌体作为载体，针对KRAS G12D 突变体的小干扰RNA（siRNA）或短发夹RNA（shRNA）进行包裹与递送，使其在体内靶向KRAS G12D，可有效抑制肺肿瘤细胞生长，有研究证明针对KRAS G12D的siRNAs在治疗小鼠胰腺癌模型中也同样有效，在递送系统中同时加入靶向PI3K的siRNA可进一步提高疗效。

除了上述方法，靶向蛋白降解剂，反义寡核苷酸疗法和癌症疫苗都是研究人员探索的方向。目前，靶向KRAS的蛋白降解疗法和RNAi疗法仍然处于早期开发阶段。阿斯利康与Ionis公司合作开发的靶向KRAS的反义寡核苷酸疗法AZD4785已经被中止。在靶向KRAS的癌症疫苗方面，Elicio公司的KRAS癌症疫苗ELI‑002在临床前试验中能够引发对KRAS蛋白突变体的强力免疫反应，导致T细胞对表达KRAS突变体的靶细胞产生强大。

表3 当前KRAS靶向药物汇总

（未完待续）